در خانه اندیشمندان علوم انسانی؛

هم‌اندیشی «کالاپنداری سلامت» برگزار شد

به گزارش بردار؛ هم‌اندیشی «کالاپنداری سلامت؛ آثار تحولات اخیر اقتصادی اجتماعی بر سلامت همگانی» صبح پنج‌شنبه ۲۸ تیرماه سال جاری در خانه اندیشمندان علوم انسانی برگزار شد.

این هم‌اندیشی که در دو پنل اجرا شد؛ به همت انجمت علمی روان‌پزشکی ایران و با همکاری انجمن علمی اقتصاد سلامت انجام می‌شد.

نشست اول با سخنرانی دکتر حسین راغفر و دکتر مزدک دانشور؛ و نشست دوم با ایراد سخن دکتر رضا مجدزاده، دکتر سعید مدنی و دکتر محمدرضا واعظ‌مهدوی برگزار شد. که از این میان مسعود پزشکیان، غائب معنادار نشست اول بود.

هم‌اندیشی «کالاپنداری سلامت» با عنوان کلی و فرعی «آثار تحولات اخیر اقتصادی بر سلامت همگانی»، در محتوا البته به بررسی «طرح تحول سلامت» اختصاص داشت. نقدهای منتقدان این طرح که همگی از مطالعات انسانی و اجتماعی تغذیه می‌شدند، شنیدنی بود و برای دفعات مکرر زیان‌های ناشی از غفلت از علوم انسانی و اجتماعی را یادآور شد.

حسین راغفر: عدالت در سلامت و بازتوزیع ثروت

حسین راغفر که به عنوان محقق «فقر و نابرابری»، سخنرانی خود را هم با رویکرد نابرابری ارائه داد. راغفر در سخنان خود به دنبال نشان دادن همبستگی (و نه رابطه علی) میان نابرابری و سیاست‌گذاری‌های حوزه سلامت بود.

استاد اقتصاد دانشگاه الزهرا مدعای خود را با فرضیه‌ای مطرح کرد: فرضیه سلامت و نابرابری درآمد. محتوای فرضیه این بود که نابرابری درآمدی، پیامدهای مخربی بر روی سلامتی افراد دارد. به بیان دیگر این فرضیه می‌گوید صرف‌نظر از اینکه ثروت یا منزلت اجتماعی شما چیست، خطر ابتلا به بیماری، بستگی به این دارد که در یک جامعه طبقاتی به سر می‌برید یا یک جامعه مساوات طلب.

ناگفته پیداست طرح چنین فرضیه جذابی در ابتدای سخنرانی، پیگیری ادامه سخنرانی را سهل و پرکشش می‌کند. راغفر این فرضیه را مستند به بیان ریچارد ویلکینسون (جوامع ناسالم، ۱۹۹۶) کرد: «نابرابری درآمدی، یکی از قدرت‌مندترین تعیین‌کننده‌های سلامت و مهم‌ترین محدودیت کیفیت زندگی در جوامع مدرن است».

راغفر توضیح داد در این رابطه دو توصیه سیاستی وجود دارد:

  1. سلامت ملی را می‌توان از طریق انتقال منابع از اعضای مرفه‌تر جامعه به فقیرترین آنها و آسیب‌پذیرترین گروه‌ها بهبود بخشید.
  2. گرفتن ثروت از ثروتمندان و بدیین وسیله کاهش نابرابری اقتصادی به خودی خود موجب سلامت ملی می‌شود.

راغفر در توضیح بیش‌تر ادامه داد: «توصیه سیاستی دوم می‌گوید با ثابت بودن سایر عوامل، کاهش درآمد افراد مرفه می‌تواند به بهبود وضعیت سلامت فقرا و احتمالا خود ثروتمندان منجر شود. حتی اگر جامعه از سطح درآمدی متوسط پایین‌تری در اثر کاهش ثروت ثروت‌مندان برخوردار شود». یک جامعه شدیدا طبقاتی موجب افزایش سطوح فشار روانی (استرس) می‌شود، که خود منجر به بروز بیماری‌های قلبی یا رفتارهای خودتخریبی نظیر خودکشی می‌شود.

به بیان این پژوهشگر فقر، با دنبال شدن فرضیه نابرابری و تاثیر مخرب آن بر سلامت در دانشگاه‌ها، بر «اصلاحات اجتماعی» تاکید شد که با هدف «ارتقاء عدالت اجتماعی از طریق بازتوزیع ثروت» به دستاوردهایی نظیر «تحقق عدالت در سلامت» چشم دوخته شده است.

مزدک دانشور: دولت و غفلت از مداخلات زیربنایی

مزدک دانشور، سخنران دوم و با غیبت مسعود پزشکیان، سخنران آخرِ نشست اول بود. از نظر دانشور که در جایگاه منتقد طرح تحول سلامت به ایراد سخن پرداخت، سلامت عمومی جامعه در گروی چهار عامل زیربنایی است که نیاز به مداخله دولت دارد:

  • سلامت محیط زیست
  • تغذیه سالم
  • رفتارهای سلامتی
  • استرس و سلامتی

نقطه عزیمت دانشور در نقد طرح تحول سلامت اینجا بود که توجه به عوامل چهارگانه زیربنایی در سلامت را دچار نادیده‌انگاری دانست که از نظر وی با تزریق پول به نظام درمانی، سلامت همگانی دنبال می‌شود.

از نظر دانشور سیاست اشتباهِ تامین بخشی از منابع مالی طرح تحول سلامت از محل یارانه‌ها و آزاد شدن قیمت‌ها، موجب بی‌توجهی خانوارها به عوامل چهارگانه می‌شود. به طور مثال با برداشته شدن یارانه از قیمت لبنیات، مصرف آن در قشر فرودست کاهش پیدا می‌کند.

نقد دانشور به این طرح همچنین شامل این محور بود که گرچه هزینه درمان از دوش بیماران برداشته می‌شود، اما افزایش دریافتی پزشکان را شاهدیم. که این فاصله را طرح تحول سلامت پر می‌کند. از نظر دانشور که از جایگاه یک دندان‌پزشک با حوزه تحقیقاتی انسان‌شناسی پزشکی صحبت می‌کرد، این روند منجر به فسادهای عمیق در نظام سلامت و درمان کشور شده است.

سیدرضا مجدزاده: طرح تحول سلامت و بحران منابع مالی در آینده

سیدرضا مجدزاده، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، سومین سخنران هم‌اندیشی و نخستین سخنران نشست دوم این پنل بود که در مقام یک موافق تمام عیار آغاز به سخن کرد. در همان ابتدا مجدزاده روشن کرد که سخنرانی وی بر محور «حفاظت مالی» از هزینه‌های سلامت قرار دارد. ادعایی که تا انتهای سخنرانی خود، موفق به اثبات آن شد. البته اثباتی که از ابتدا نیازی به آن وجود نداشت و حاضرین اعم از سخنرانان و مستمعین، به کاهش هزینه‌های پرداختی از جیب بیماران اذعان داشتند.

مجدزاده در سی دقیقه سخنرانی خود سعی کرد از طریق آمار و ارقام نشان دهد که نظام درمان و سلامت کشور پیش از اجرای طرح تحول سلامت و پس از آن در چه جایگاهی بوده است. استدلالات مجدزاده که بر پایه جداول آماری ارائه می‌شد، تخصصی و غیرتحلیلی می‌نمود.

در ادامه مجدزاده به دو سونامی «پیری» و «تحریم» اشاره کرد که آینده سلامت و درمان کشور را با بحران مواجه خواهد کرد. مجدزاده که این بحث را ذیل «تکانه‌های اثرگذار بر هزینه‌های سلامت» مطرح می‌کرد، این تکانه‌ها را شامل «نفت»، «نرخ ارز»، «مخارج دولت»، «سیاست‌های تجاری» و «تکنولوژی و بهره‌وری» دانست. مجدزاده با تاکید بر تکانه «نرخ ارز»، به بحران منابع طرح تحول سلامت اشاره کرد و آن را پاشنه آشیل طرح در آینده عنوان کرد. ادعایی که البته بعدتر از سوی دکتر واعظ‌مهدوی رد و انکار شد!

نتیجه بحث مجدزاده در نهایت این بود که «طرح تحول سلامت به نتایج حفاظت مالی نرسیده است و با توجه به روند پیری جامعه و بحران تحریم‌ها، برای هر کاری که می‌کنیم نیاز به پیوست کاهش هزینه داریم».

سعید مدنی: اصلاح فرآیند یا اصلاح محتوا؟

سعید مدنی در قامت یک جامعه‌شناس، سخنران دوم این نشست بود که با طرح‌واره‌ای آکادمیک به نقد طرح تحول سلامت پرداخت. طرح مدنی شامل سه فصل «ساختار»، «عملکرد و خدمات» و «منابع» بود که طرح تحول را در این سه بُعد مورد مداقه قرار داد.

پرسش اساسی مدنی سرراست بود: «وقتی از تحول در این طرح صحبت می‌شود، منظور تحول در کدام یک از سه بُعد پیش‌آمده است؟» پرسشی که پاسخ‌های دقیق و روشنی برای آن داشت.

مدنی با مرور سه نسل اصلاح ساختار نظام سلامت که شامل موارد زیر بود:

  • نظام ملی مراقبت‌های بهداشتی
  • نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه (بهداشت برای همه)
  • دست‌رسی به خدمات درمان

تحول و اصلاح در ساختار را چهار سطح ممکن دانست:

  • نظام‌مند: برابری در بخش عمومی (آموزش، غذا، اب و فاضلاب، مسکن و غیره)
  • برنامه‌ای: کارآیی و تخصیص بهینه منابع (مجموعه‌ای از خدمات)
  • سازمانی: تضمین کارآیی فنی در سطح سازمانی و ارتقای کیفیت و بهره‌وری
  • ابزاری: اطلاعات لازم برای بهبود عملکرد

از نظر مدنی «مهم است که از چه نوع اصلاحی صحبت می‌کنیم؟ اصلاح فرآیند که شامل فرآیند تغییر بنیادی (و نه جزئی) و تکاملی است و شامل استراتژی نیل به هدف است یا اصلاح محتوا شامل اهداف و سیاست‌ها؟»

مدنی با مرور برنامه‌های نه‌گانه طرح تحول سلامت، آنها را نامنسجم خواند که از یک سنخ نیستند. با این حال به اثرات مثبت طرح نیز اشاره‌ای داشت:

  • کاهش پرداختی بیماران بستری به ۱۰ درصد در بیمارستان‌های دولتی
  • رایگان شدن زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی
  • رایگان شدن خدمات آمبولانس برای بیماران بستری بیمارستان‌های دانشگاهی
  • عرضه خدمات ویژه برای مندگاری پزشکان در مناطق محروم
  • ثبات موقتی در قیمت دارو

و سپس به «نقد بیرونی» و «نقد درونی» طرح پرداخت:

در نقد بیرونی نگاهی به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت داشت. مدنی با استناد به مطالعات حوزه بهداشت تشریح کرد: «در ایالات متحده امریکا که ۱۴ درصد از درآمد ناخالص ملی در بخش بهداشت درمان هزینه می‌شود، به لحاظ امید به زندگی در رده بیست‌وپنجم قرار دارد؛ در خالیکه ژاپن با صرف فقط ۷ درصد در این حوزه، مقام نخست را با معیار امید به زندگی دارد».

و طی نقد درونی به نتایج استخراج شده از تحقیقات حوزه سلامت پرداخت. به طور مثال با اجرای طرح انتظار می‌رفت تا پایان سال اول زایمان سزارین به ۱۰ درصد کاهش یابد که در عمل تفاوت معناداری مشاهده نشده است. مدنی این را در رابطه با این دانست که کاهش هزینه زایمان طبیعی، منجر به تغییر سبک زندگی افراد نمی‌شود و این نتایج ناشی از نادیده‌انگاری سایر عوامل موثر بر این تصمیم خانواده‌ها است.

همچنین مدنی اشاره داشت که گرچه با اجرای طرح تحول سلامت با کاهش هزینه‌ها مواجهیم اما تحقیقات نشان می‌دهند بیماران از کیفیت خدمات ارائه شده رضایت چندانی ندارند. این مورد همچنین درخصوص مراجعین به اورژانس نیز صادق است.

در نتیجه به دلیل عدم اصلاح ساختار، هم «افزایش هزینه درمان» و هم «افزایش منابع» را شاهدیم.

مدنی همچنین به شفاف نبودن اطلاعات این طرح از سوی دولت نقد داشت؛ اطلاعاتی که در اختیار پژوهش‌گران قرار نمی‌گیرد.

محمدرضا واعظ‌مهدوی: مخدوش شدن نظام هماهنگ پرداخت

محمدرضا واعظ‌مهدوی سخنران آخر این مراسم بود که به دفاع تمام قد از طرح تحول سلامت پرداخت. واعظ‌مهدوی همان ابتدا آب پاکی را روی دست همه ریخت با این دعوی که در تدوین و اجرای این طرح ابدا «تحولی» مدنظر نبوده است و صرفا برخی اهداف کوچک دنبال می‌شده است که طرح توانسته به آن اهداف دست پیدا کند.

یکی از این اهداف که تجلی پررنگی در سخنان واعظ‌مهدوی داشت «عدالت اجتماعی» بود که یک بُعد آن را عدالت در نظام درمان و سلامت کشور دانست. با این مقدمه واعظ‌مهدوی هدف طرح را سلامت برای همه (Health for all) عنوان کرد و نه تحول نظام سلامت (Health system reform).

ساده‌سازی‌ای که در داعیه واعظ‌مهدوی وجود داشت، منجر به بیان این شد که در طرح تحول سلامت «قطع رابطه مالی پزشک و بیمار» مدنظر بوده که اتفاق افتاده است. این مهم به زعم واعظ‌مهدوی از طرق زیر امکان‌پذیر شده است:

  • پی‌ریزی شبکه خدمات بهداشتی و درمانی
  • اجرای طرح ژنریک
  • تربیت وسیع نیروی انسانی
  • طرح نیروی انسانی خارج از مرکز و مناطق محروم
  • گسترش شبکه بیمارستانی
  • بیمه همگانی
  • پزشک خانواده

واعظ‌مهدوی در انتها منصفانه به نقد طرح تحول سلامت نیز پرداخت و به مسئله مهم «دستکاری در نظام پرداخت» اشاره کرد و توضیح داد: «دستکاری نظام پرداخت دستمزد که از طرق پرداخت کارانه کادر پزشکی صورت پذیرفت، علیرغم افزایش پرداختی به جای افزایش رضایت‌مندی منجر به رشد فزاینده احسای تبعیض و افزایش نارضایتی در کادرهای ارائه‌کننده خدمات شد» که موجی از نارضایتی را در بین اقشار مختلف و صنوف مختلف پدید آورد. به زعم واعظ‌مهدوی افزایش حقوق کارکنان دولت منحصرا از طریق افزایش ضریب حقوق و اعمال آن برای همه کارکنان اثربخش و کارآمد است».

جمع‌بندی مباحث

نقطه قوت این هم‌اندیشی را می‌توان در احیای نقش مغفول علوم انسانی و اجتماعی جهت کاهش مخاطرات و هزینه‌های برنامه‌ریزی‌ها دانست. مباحثی که در این هم‌اندیشی مطرح شد:

  • حسین راغفر از تاثیر نابرابری بر سلامت عمومی جامعه گفت و اذعان داشت «هرچه یک جامعه بر حسب وضعیت اقتصادی نابرابرتر باشد، بر حسب وضعیت سلامت نابرابرتر است.
  • مزدک دانشور درباره مداخله دولت در امور زیربنایی مربوط به سلامت عمومی نقد داشت و طرح تحول سلامت در عمل را منجر به ایجادفساد دانست که در نهایت گریبان جامعه پزشکی را خواهد گرفت.
  • سیدرضا مجدزاده با پیش کشیدن بحث «حفاظت مالی» در نشام سلامت همگانی و اشاره به دو بحران پیری جامعه و تحریم‌ها، کمبود منابع مالی به دلیل تغییر نرخ ارز را چالشی جدی برای طرح تحول سلامت در آینده دانست.
  • سعید مدنی از فارغ بودن طرح تحول سلامت از هر گونه تحول «ساختاری»، «عملکردی و خدماتی» و «منابعی» گفت و این بث را مطرح کرد که عوامل اجتماعی در تدوین و اجرای این طرح نادیده انگاشته شده است.
  • محمدرضا واعظ مهدوی هدف طرح را نه «تحول نظام سلامت» بلکه «بازگرداندن عدالت در حوزه سلامت» معرفی کرد.

فاطمه مرتضوی/

افزودن دیدگاه

لطفا دیدگاه خود را بنویسید
لطفا نام خود را وارد کنید

1 × 3 =